Détail des prestations prises en charge par la Complémentaire santé solidaire
[mis à jour le 20-02-2024]
La Complémentaire santé solidaire offre la prise en charge de la part complémentaire des soins remboursables par l'assurance maladie, à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l'assurance maladie.
Comment se déroule la prise en charge des soins ?
Chez le médecin traitant ou un médecin spécialiste
Avant tout, vous devez déclarer un médecin traitant auprès de votre caisse d’assurance maladie. Vous devez consulter un médecin conventionné de secteur 1 ou 2 (les consultations avec des professionnels non reconnus par l'assurance maladie ne sont pas prises en charge : diététicien, ostéopathe...)
Lors des consultations chez votre médecin traitant ou un médecin spécialiste vers lequel votre médecin vous aura orienté, vous devez présenter votre carte vitale à jour.
Vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologiste, un psychiatre, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme.
Vous n’avez pas à avancer les frais et sauf exigences particulières de votre part (visite à domicile, ou consultation en dehors des horaires habituels) le professionnel ne peut vous facturer de dépassements d'honoraires.
Chez le pharmacien
Les médicaments ou les matériels médicaux sont pris en charge s’ils sont prescrits par votre médecin et remboursables par l’assurance maladie.
Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais. Pour une prise en charge à 100% vous êtes tenu d’accepter les médicaments génériques, sauf si votre ordonnance stipule que les médicaments prescrits ne sont pas substituables.
A l’hôpital ou en clinique conventionnée
Les frais d’hospitalisation et le forfait journalier sont pris en charge de façon illimitée. Les prestations de confort (télévision, téléphone, chambre individuelle) restent à votre charge.
Chez le dentiste
Les consultations et les soins courants sont pris en charge. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais.
Les prothèses dentaires sont prises en charge dans la limite de tarifs fixés par arrêté.
Pour les traitements orthodontiques, un devis est nécessaire.
Pour en savoir plus, cliquez ici
Chez l’auxiliaire médical
Les soins de masseur-kinésithérapeute, d’infirmier, d’orthophoniste, prescrits par votre médecin traitant sont pris en charge. Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais.
Chez l'opticien
Vous avez droit à une paire de lunettes tous les deux ans. Pour en savoir plus, cliquez ici
Au laboratoire d’analyse ou au centre d’examens médicaux
Les analyses et examens prescrits par votre médecin traitant ou un médecin spécialiste sont pris en charge, s’ils sont remboursables par l’assurance maladie.
Sur présentation de votre carte vitale à jour, vous n’avez pas à avancer les frais.
En vacances, à l'étranger
- Vous partez dans un pays de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou en Suisse
Avant votre départ, demandez votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM) à votre caisse d’assurance maladie. Vous pouvez la commander ici.
Au sein de l'Union européenne, de l'Espace économique européen ou en Suisse, vous avez en effet besoin de cette carte pour la prise en charge de vos soins médicaux.
En cas de soins médicaux pendant votre séjour, vous bénéficierez alors de la prise en charge de vos soins médicaux selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays de séjour :
- soit vous n'aurez pas à faire l'avance des frais médicaux
- soit vous devrez faire l'avance des frais médicaux et vous ferez rembourser sur place par l'organisme de sécurité sociale de votre lieu de séjour
Si vous avez eu besoin de soins médicaux pendant votre séjour et que vous avez dû les régler sur place car vous n'aviez pas votre CEAM, ou si vous avez fait l'avance des frais médicaux et n'avez pas demandé leur remboursement sur place, vous pourrez éventuellement être remboursé à votre retour en France.
Pour cela, conservez les factures acquittées et les justificatifs de paiement et adressez-les à votre caisse d'assurance maladie.
Vous serez remboursé sur la base des tarifs français dans la limite des dépenses engagées.
- Vous partez hors d’Europe
Pour un séjour hors d’Europe, il est préférable de souscrire une assurance voyage pour les frais médicaux. En effet, seuls les soins urgents imprévus pourront éventuellement être pris en charge. Vous devrez régler vos frais médicaux sur place. Vous pourrez éventuellement être remboursé à votre retour en France sur présentation des factures et justificatifs de paiement à votre caisse d'assurance maladie. Au vu des justificatifs, le médecin conseil de votre caisse d'assurance maladie appréciera si vous étiez ou non dans une situation d'urgence. Il vous accordera alors ou non le remboursement de vos soins, dans la limite des tarifs forfaitaires français en vigueur.
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