La prise en charge des lunettes
[mis à jour le 01-02-2022]
Pour accéder aux équipements d'optique pris en charge par la complémentaire santé solidaire, cliquez ici.
Comment se déroule la prise en charge des lunettes ?
La Complémentaire santé solidaire prend en charge une paire de lunettes tous les deux ans pour les plus de 16 ans et tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans, voire plus pour les enfants de moins de six ans dans certains cas.
La Complémentaire santé solidaire prend en charge les équipements (verres + monture) de classe A uniquement.
Ces verres peuvent être unifocaux, multifocaux ou progressifs.
L’ensemble de ces verres doivent respecter certaines spécifications techniques :
- amincissement
- traitement anti-reflets
- traitements anti-rayures (pour les verres organiques et en polycarbonate, sauf cas particulier des verres de forte correction) ;
- traitement anti-UV ;
Les opticiens sont tenus de proposer au moins 17 montures de classe A aux adultes et aux moins 10 montures de classe A aux enfants, pour laisser à l’assuré le choix de sa monture.
Vous pouvez vous rendre chez n’importe quel opticien, vous devez lui présenter votre prescription médicale, et lui préciser que vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire.
Il est tenu de vous proposer des lunettes de classe A n’excédant pas les limites de prix fixées pour la Complémentaire santé solidaire.
Si vous acceptez les propositions de classe A faites par votre opticien, dans les limites des tarifs fixés, vous n’aurez rien à payer.
Que se passe-t-il si vous choisissez des équipements hors de la classe A ?
Si vous le souhaitez, vous pouvez choisir un équipement de classe B. Dans ce cas, la prise en charge de la Complémentaire santé solidaire se limitera au ticket modérateur et vous aurez un reste à charge.
Vous pouvez aussi choisir une partie de votre équipement en classe A et certains éléments ou traitements hors de la classe A.
Dans ce cas, la prise en charge de la partie de l’équipement en classe A sera intégrale et la prise en charge de la partie de l’équipement hors classe A sera limitée au ticket modérateur. A titre d’exemple, si vous souhaitez des verres de classe A et une monture de classe B, les verres seront intégralement pris en charge et la monture ne sera prise en charge qu’à hauteur du ticket modérateur. Vous pourrez donc avoir un reste à charge. De la même manière, si vous voulez un traitement spécifique n’appartenant pas à la classe A, celui-ci ne sera pris en charge qu’à hauteur du ticket modérateur. Mais les autres éléments de votre équipement, s’ils sont de classe A, seront intégralement pris en charge.
Que faire en cas de casse de vos lunettes ?
L’opticien-lunetier garantit un remplacement total ou partiel de la monture en cas de casse pendant une période de 2 ans. Cette garantie exclut les motifs suivants: rayures, utilisation anormale ou contraire à une utilisation conforme, adaptée et régulière du produit. Cette garantie n’est valable qu’une fois dans la période de 2 ans.
La prise en charge des lentilles de contact
Les lentilles de contact sont remboursées à hauteur d'un forfait annuel de 39,48€ par œil quel que soit le type de lentilles (réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires, etc.).
Les lentilles de contact sont prises en charge sur prescription médicale, pour les indications suivantes : astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries, kératocône.
En cas d'intolérance aux verres progressifs, est-il possible d'avoir deux équipements optiques pris en charge ?
La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :
– une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux. Pour ces patients, qui présentent un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés précédemment (vision de près, vision de loin) ;
– une amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique.
Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.
La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.
La prise en charge des verres teintés
La prise en charge des verres teintés est assurée uniquement :
- pour les affections oculaires congénitales ou acquises engendrant une photophobie permanente (albinisme, rétinopathies pigmentaires, aniridie, kératopathies chroniques, remaniement post-traumatique du segment antérieur) ;
- en cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge après chirurgie de la cataracte, de pathologies rétiniennes avancées avec malvoyance, de strabisme divergent intermittent et de myopies ou hypermétropies fortes lorsqu’elles s’accompagnent de photophobie.
