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Accueil > Prestations prises en charge et législation > Réforme de la CMU-C

La réforme de la CMU-C, qu'est-ce que c'est ?
[mis à jour le 16-10-2019]

A partir du 1er de novembre 2019, les dispositifs de la CMU-C et de l'ACS seront modifiés pour devenir la Complémentaire santé solidaire.

Pour en savoir plus sur les évolutions prévues, vous pouvez consulter la foire aux questions (FAQ) ci-dessous.

Les réponses concernent le dispositif qui sera mis en œuvre au 1er novembre 2019.

La FAQ sera complétée au fur et à mesure de nouvelles informations.

Pour les dispositifs actuels, nous vous invitons à vous reporter aux pages de notre site correspondantes.

Si vous ne trouvez pas la réponse à votre question, vous pouvez nous contacter en passant par le formulaire de contact

Historique des mises à jour
16.10.2019 : ajout du lien vers guide TSA dans la partie évolution de la TSA et ajout d'un lien vers des fiches de procédure dans la partie adhésion ou souscription de la Complémentaire santé solidaire
14.10.2019 : ajout de l'âge pris en compte pour le calcul de la participation financière dans la rubrique recouvrement d'une participation financière, ajout d'un paragraphe sur le renouvellement dans la partie sur l'adhésion ou la souscription de la Complémentaire santé solidaire, ajout d'un paragraphe orange sur la bascule anticipée de l'ACS vers la Complémentaire santé solidaire (important)
19.09.2019 : ajout de la liste des organismes complémentaires inscrits pour la gestion de la Complémentaire santé solidaire dans la rubrique Demande de complémentaire santé solidaire
12.09.2019 : ajout d'un modèle de déclaration d'engagement dans la rubrique Demande de Complémentaire santé solidaire et dans l'espace réservé aux OC
10.09.2019 : ajout d'une rubrique Comment utiliser une attestation-chèque ACS pour l'adhésion ou la souscription de la Complémentaire santé solidaire ?
06.09.2019 : changement de la date dans l'encadré orange de la rubrique l'adhésion ou la souscription de la Complémentaire santé solidaire
03.09.2019 : ajout d'un lien vers le tableau de garanties de la Complémentaire santé solidaire dans la rubrique prestations prises en charge et  ajout de la circulaire de l'assurance maladie
06.08.2019 : ajout d'un encadré dans la rubrique l'adhésion ou la souscription de la Complémentaire santé solidaire
01.08.2019 : ajout d'une rubrique sur les particularités pour les OC actuellement gestionnaires de l'ACS ne s'inscrivant pas pour gérer le nouveau dispositif
30.07.2019 : ajout des liens vers le modèle de bulletin d'adhésion et l'attestation de reliquat de droit ACS
10.07.2019 : modification du terme "CMU-C" par "Complémentaire santé solidaire"
03.07.2019 : modification des rubriques : gestion de la Complémentaire santé solidaire, demande de Complémentaire santé solidaire et ajout des rubriques demande de renouvellement de Complémentaire santé solidaire et adhésion ou souscription de la Complémentaire santé solidaire
24.06.2019 : ajout des textes réglementaires publiés et modification des rubriques : participation financière, frais de gestion
17.06.2019 : ajout d'un point sur les contrats de sortie
14.06.2019 : modification du point sur les frais de gestion
11.06.2019 : ajout du point 6 : particularités pour les OC actuellement gestionnaires de la CMU-C

 

En quoi consiste la réforme ?

Création de la Complémentaire santé solidaire en remplacement de la CMU-C et de l' ACS

Qu’est-ce que sera la CMU-C demain ?

Un dispositif commun

Demande de Complémentaire santé solidaire

Demande de renouvellement de Complémentaire santé solidaire

Prestations prises en charge

Pas de dépassements d’honoraires

Dispense d’avance des frais / tiers payant

Après la Complémentaire santé solidaire : dispense d’avance des frais et contrat de sortie

Un dispositif gratuit pour les personnes ayant des ressources en dessous du plafond actuel CMU-C

Un dispositif avec participation financière pour les personnes ayant des ressources entre le plafond actuel CMU-C et ce plafond majoré de 35%

Qu’est-ce que cela change pour les assurés par rapport à aujourd’hui ?

Pour les bénéficiaires de la CMU-C

Pour les bénéficiaires de l’ACS

De meilleures garanties

Une démarche simplifiée

Plus d’attestation-chèque mais une participation financière

Plus besoin de choisir entre trois contrats

Que se passe-t-il si vous avez un contrat ACS en cours au 1er novembre 2019 ?

Comment utiliser une attestation-chèque ACS pour l'adhésion ou la souscription de la Complémentaire santé solidaire ?

Qu’est-ce que cela change pour les organismes complémentaires d’assurance maladie ?

L'inscription pour la gestion de la Complémentaire santé solidaire

L'adhésion ou la souscription de la Complémentaire santé solidaire

Recouvrement d’une participation forfaitaire

Nouvelles modalités de remboursement des dépenses par le Fonds CMU-C

Remboursement au réel

Remboursement des frais de gestion pour la Complémentaire santé solidaire avec participation financière

Nouvelles obligations vis-à-vis de l’URSSAF et du Fonds CMU-C

Evolution de la taxe de solidarité additionnelle (TSA)

Particularités pour les OC actuellement gestionnaires de la CMU-C ne s'inscrivant pas pour gérer le nouveau dispositif

Particularités pour les OC actuellement gestionnaires de l'ACS ne s'inscrivant pas pour gérer le nouveau dispositif

Particularités pour les OC proposant des contrats ACS

Le contrat de sortie

Textes de référence

 

 

 

  1. En quoi consiste la réforme ?
  1. Création de la complémentaire santé solidaire en remplacement de la CMU-C et de l' ACS

L’article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 prévoit :

  • l’extension de la couverture actuelle de la CMU-C aux personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS ;
  • et, en conséquence, la suppression de l’ACS.

La CMU-C sera étendue au 1er novembre 2019 et deviendra la Complémentaire santé solidaire.

La suppression de l’ACS se fera progressivement à compter du 1er novembre 2019, avec l’impossibilité de souscrire un contrat ACS après le 31 octobre 2019. Les contrats ACS en cours à cette date pourront aller jusqu’à leur terme. L’ACS disparaîtra complètement au tard fin octobre 2020.

En pratique, cela ne changera rien pour les actuels bénéficiaires de la CMU-C.

Les bénéficiaires de l’ACS et les personnes éligibles à l’ACS pourront bénéficier de la couverture de la Complémentaire santé solidaire en contrepartie d’une participation financière maitrisée, qui sera définie en fonction de l’âge.

 

  1. Qu’est-ce que sera la Complémentaire santé solidaire demain ?
  1. Un dispositif commun

Il n’y aura qu’une Complémentaire santé solidaire, avec ou sans participation financière selon le niveau de ressources du bénéficiaire. La couverture santé de la Complémentaire santé solidaire est identique pour l’ensemble des bénéficiaires.

  • Demande de Complémentaire santé solidaire

La demande de Complémentaire santé solidaire se fera auprès de l’assurance maladie obligatoire, par formulaire papier ou en ligne en vous connectant à votre compte ameli.

A la différence d'aujourd'hui, lors du traitement du dossier, les bourses d'études accordées sous condition de ressources ne seront pas prises en compte dans les ressources. Les revenus du patrimoine et les produits de placement imposables ainsi que les versements des pensions et obligations alimentaires pris en compte sont ceux figurant sur le dernier avis d'imposition connu.

Vous pourrez choisir comme gestionnaire de votre Complémentaire santé solidaire soit l’assurance maladie obligatoire soit un organisme complémentaire inscrit sur une liste gérée par le Fonds CMU-C. Cette liste est accessible ici.

Dans tous les cas, c'est l'assurance maladie obligatoire qui instruit le dossier, dans les deux mois qui suivant la réception du dossier complet, et qui notifie la décision.

Si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire sans participation financière, votre caisse d'assurance maladie vous notifiera sa décision et, si celle-ci est positive, votre droit sera ouvert au 1er jour du mois qui suit la date de la décision.

Si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière, votre caisse d'assurance maladie vous notifiera sa décision. 
Si vous avez désigné votre caisse comme gestionnaire, elle vous enverra un bulletin d'adhésion que vous devrez lui renvoyer complété, accompagné de votre moyen de paiement. Votre droit sera ouvert au 1er jour du mois qui suit la date de réception de ces éléments.
SI vous avez désigné un organisme complémentaire comme gestionnaire, celui-ci vous enverra un bulletin d'adhésion que vous devrez lui renvoyer complété, accompagné de votre moyen de paiement. Votre droit sera ouvert au 1er jour du mois qui suit la date de réception de ces éléments.

Si vous choisissez un mode de paiement autre que le prélèvement bancaire, votre bulletin d'adhésion devra être accompagné d'une déclaration d'engagement, dont voici un modèle.

  • Demande de renouvellement

Votre demande de renouvellement devra être déposée au plus tôt quatre mois et au plus tard deux mois avant l'expiration de votre droit.

La procédure de la demande de renouvellement est la même que pour la demande initiale. Et le renouvellement prend effet le premier jour du mois qui suit l'expiration du droit précédent. 

A titre exceptionnel, lorsque la demande de renouvellement a été déposée dans un délai inférieur à deux mois avant l'échéance du droit ou, le cas échéant, que le bulletin d'adhésion a été réceptionné dans un délai inférieur à un mois après l'expiration du droit précédent, le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut décider que le droit prend effet le premier jour du mois qui suit l'expiration du droit précédent.

Pour les personnes qui bénéficient du renouvellement automatique, l'assurance maladie obligatoire vous enverra un courrier au moins trois mois avant la fin de votre droit pour vous en informer. Si vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière, vous serez informé du montant de la participation due au titre de votre foyer. 
Si vous ne souhaitez plus bénéficier de votre droit ou si vous souhaitez changer de gestionnaire, vous devez en informer votre caisse d'assurance maladie dans le mois qui suit.
En l'absence d'une réponse de votre part dans un délai d'un mois, votre droit sera renouvelé auprès du même organisme gestionnaire, qui en sera informé.

  • Prestations prises en charge

La part complémentaire des soins remboursables par l'assurance maladie sera prise en charge par la Complémentaire santé solidaire, à hauteur de 100% des tarifs maximum fixés par l'assurance maladie. Il s’agit notamment des consultations chez un professionnel de santé, des médicaments, des analyses médicales, etc. Avec la Complémentaire santé solidaire, vous aurez également accès aux soins prothétiques dentaires, à l’optique, aux aides auditives et à certains autres dispositifs médicaux prévus dans le panier de soins Complémentaire santé solidaire, sans restes à charge.

Vous trouverez le détail des prestations prises en charge par la Complémentaire santé solidaire à partir du 1er novembre 2019 au tableau suivant.

En cas d’hospitalisation, le forfait journalier est pris en charge sans limitation de durée.

En pratique, vous n’aurez rien à payer sur l’ensemble de ces soins.

Vous serez exonéré de la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ou actes médicaux, les examens de radiologie, les analyses médicales, de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

  • Pas de dépassements d’honoraires

Vous pourrez consulter tout professionnel de santé (en cabinet, à l’hôpital, en clinique), quel que soit son secteur.

Aucun dépassement d'honoraire ne pourra vous être facturé sauf :

  • en cas d’exigence particulière de votre part ;
  • pour les soins non pris en charge par l'assurance maladie obligatoire, et donc par la Complémentaire santé solidaire.
  • Dispense d’avance des frais / tiers payant

Pour les soins pris en charge par la Complémentaire santé solidaire, vous ne payerez pas directement vos dépenses de santé au professionnel de santé consulté. Celui-ci sera payé directement par l’assurance maladie et l’organisme qui gère votre Complémentaire santé solidaire.

  • Après la Complémentaire santé solidaire : dispense d’avance des frais et contrat de sortie

En cas de non renouvellement de votre Complémentaire santé solidaire, vous aurez droit durant un an à une dispense d'avance des frais sur la part obligatoire.

De plus, si votre Complémentaire santé solidaire était gérée par un organisme complémentaire (mutuelle, assurance, institution de prévoyance), vous aurez droit à un contrat de complémentaire santé à tarif avantageux durant un an. C’est le « contrat de sortie Complémentaire santé solidaire ».

Il s’agit d’un contrat offrant des garanties similaires à la CMU-C. En revanche, ne sont pas prises en charge les éventuelles majorations, les franchises médicales et la participation forfaitaire de 1 €.

Attention, le contrat de sortie ne prend pas non plus en charge les dépassements d'honoraires qui peuvent être facturés.

  1. Un dispositif gratuit pour les personnes ayant des ressources en dessous du plafond Complémentaire santé solidaire

Le dispositif de la Complémentaire santé solidaire est gratuit pour les personnes ayant des ressources ne dépassant pas un certain plafond. Cela correspond à la CMU-C actuelle.

  1. Un dispositif avec participation financière pour les personnes ayant des ressources entre le plafond Complémentaire santé solidaire et ce plafond majoré de 35%

Pour les personnes ayant des ressources situées entre les plafonds de la CMU-C actuelle et ces plafonds majorés de 35%, la Complémentaire santé solidaire donne lieu à une participation financière maîtrisée. Celle-ci est variable en fonction de l'âge.

Les montants mensuels des participations financières sont les suivants :

Age au 1er janvier de l’année d’attribution de la protection complémentaire en matière de santé Montant mensuel de la participation financière
Assuré âgé de 29 ans et moins 8 euros
Assuré âgé de 30 à 49 ans 14 euros
Assuré âgé de 50 à 59 ans 21 euros
Assuré âgé de 60 à 69 ans 25 euros
Assuré âgé de 70 ans et plus 30 euros


Par dérogation, pour les assurés relevant du régime local d'Alsace-Moselle, les montants mensuels des participations financières sont les suivants :

Age au 1er janvier de l’année d’attribution de la protection complémentaire en matière de santé Montant mensuel de la participation financière
Assuré âgé de 29 ans et moins 2,8 euros
Assuré âgé de 30 à 49 ans 4,9 euros
Assuré âgé de 50 à 59 ans 7,3 euros
Assuré âgé de 60 à 69 ans 8,7 euros
Assuré âgé de 70 ans et plus 10,5 euros


En cas de non-paiement de votre participation financière, votre droit pourra être suspendu voire fermé. Vous ne serez donc plus pris en charge pour la part complémentaire de vos dépenses de santé. Si vous acquittez les montants dus avant la fermeture de votre droit, alors ce dernier sera réouvert et vos dépenses de santé seront prises en charge par la Complémentaire santé solidaire depuis le début de la suspension. Les modalités de la suspension et de la fermeture des droits vous seront expliquées plus en détail prochainement.

 

  1. Qu’est-ce que cela change pour les assurés par rapport à aujourd’hui ?
  1. Pour les bénéficiaires de l'actuelle CMU-C

L’évolution du dispositif de la CMU-C en Complémentaire santé solidaire n’entraînera pas de changement pour les personnes déjà bénéficiaires de la CMU-C.

Deux éléments à noter toutefois :

  • le formulaire de demande sera actualisé d’ici novembre 2019 ;
  • les garanties en optique, dentaire et pour les aides auditives seront améliorées.
  1. Pour les bénéficiaires de l’ACS
  • De meilleures garanties

La couverture de la Complémentaire santé solidaire est plus large que celle de l’ACS.

Vous aurez accès à de nombreux soins sans reste à charge.

  • Une démarche simplifiée
  • Plus d’attestation-chèque mais une participation financière

Vous ne recevrez plus une attestation-chèque à utiliser auprès d’un organisme complémentaire d’assurance maladie.

Vous aurez une participation financière à acquitter auprès de l’organisme que vous aurez choisi comme gestionnaire de votre Complémentaire santé solidaire (un organisme d’assurance maladie obligatoire ou un organisme d’assurance complémentaire).

  • Plus besoin de choisir entre trois contrats

Avant le 1er novembre 2019, les bénéficiaires de l’ACS doivent choisir un contrat sur la liste des contrats sélectionnés par le gouvernement. Trois niveaux de contrats existent, offrant des garanties différentes. A compter du 1er novembre 2019, il n’y a plus besoin de faire un choix entre les différents contrats qui sont proposés. Vous aurez droit aux prestations de la Complémentaire santé solidaire, c’est-à-dire une couverture santé large et de qualité, plus couvrante que celle de l’ACS actuelle.

Vous devrez simplement choisir votre organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire, soit l’assurance maladie obligatoire soit un organisme complémentaire inscrit sur la liste gérée par le Fonds CMU-C, et payer votre participation financière auprès de lui.

  • Que se passe-t-il si vous avez un contrat ACS en cours au 1er novembre 2019 ?

Vous pouvez soit garder votre contrat ACS jusqu’à la fin de votre droit en cours soit basculer vers la Complémentaire santé solidaire. (Attention : si votre contrat ACS se termine avant la fin de votre droit, vous ne pouvez pas en souscrire un nouveau, vous devez basculer vers la Complémentaire santé solidaire.)

À votre demande, votre organisme complémentaire calculera la durée du droit ACS restant à courir et le montant de la participation financière dû pour la période correspondante. Votre organisme complémentaire vous transmettra une attestation de reliquat de droits comportant ces informations. Sur la base de cette information, vous pourrez demander la résiliation de votre contrat ACS auprès de votre OC, sans frais ni pénalités. Un modèle de courrier de demande de résiliation est disponible. La résiliation prend effet au plus tard le premier jour du deuxième mois suivant l’envoi à l’organisme assureur en charge du contrat ACS. Le bénéfice de la Complémentaire santé solidaire vous sera alors ouvert pour la durée du droit restant à courir.

Si l’organisme complémentaire auprès duquel vous avez le contrat ACS gère la Complémentaire santé solidaire à compter du 1er novembre 2019, il deviendra l’organisme gestionnaire de votre Complémentaire santé solidaire. Si ce n’est pas le cas, vous pourrez choisir un autre organisme complémentaire inscrit sur la liste pour gérer votre Complémentaire santé solidaire.

Après la bascule, la CPAM vous enverra une nouvelle attestation de droit comportant le nouveau nom du dispositif ainsi qu'un reliquat de droit.

  • Comment utiliser une attestation-chèque ACS pour l'adhésion ou la souscription de la Complémentaire santé solidaire ?

Jusqu’au 1er novembre 2019, vous pouvez recevoir de votre CPAM une attestation-chèque ACS.
Mais, à partir de cette date, vous ne pourrez plus souscrire de contrat ACS, seulement la Complémentaire santé solidaire.

Pour souscrire la Complémentaire santé solidaire prenant effet à compter du 1er novembre 2019, vous pouvez vous rapprocher d’un organisme complémentaire gestionnaire et lui donner cette attestation dès maintenant. Sur la base de ce document, l’organisme vous proposera le bulletin d’adhésion à la Complémentaire santé solidaire (comportant notamment le montant de la participation financière dont vous devrez vous acquitter). Vous pourrez alors souscrire la Complémentaire santé solidaire.

Les CPAM n'accepteront les attestations-chèques qu'à partir du 1er novembre 2019.

Votre attestation chèque est valable 6 mois. L’organisme que vous contactez est tenu de vous proposer la Complémentaire santé solidaire sur la base de cette attestation.

Attention : pour les contrats de Complémentaire santé solidaire prenant effet à compter du 1er novembre 2019, l’attestation chèque vaudra désormais accord du droit. Mais le chèque ne peut pas être utilisé pour le paiement de la participation financière.

 

  1. Qu’est-ce que cela change pour les organismes complémentaires d’assurance maladie ?
  1. L'inscription pour la gestion de la Complémentaire santé solidaire

Les organismes complémentaire participant à la gestion de la Complémentaire santé solidaire devront prendre en charge les dépenses de santé des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire dans le cadre du tiers payant. Si la Complémentaire santé solidaire n’est pas renouvelée pour un bénéficiaire, l’OC sera tenu de lui proposer un contrat de sortie.

Pour gérer la Complémentaire santé solidaire (sans et avec participation financière) à compter du 1er novembre 2019, les OC devront s’inscrire sur la liste des organismes complémentaires participant à la gestion de la Complémentaire santé solidaire. Cette démarche sera obligatoire, même pour les OC déjà gestionnaires de la CMU-C avant la réforme.

Un OC qui veut participer à la gestion de la Complémentaire santé solidaire devra s’inscrire en son nom propre. Il pourra déléguer la gestion de la Complémentaire santé solidaire à un délégataire s’il le souhaite mais devra être inscrit en son nom propre. Un OC peut déléguer tout ou partie de la Complémentaire santé solidaire. Il peut déléguer seulement une partie du dispositif s’il le souhaite.

Seuls les OC disposant de l'agrément en branche 2 "maladie" peuvent s'inscrire sur la liste. En cas de transfert total de portefeuille, l'OC à qui est transféré le portefeuille doit également disposer de cet agrément. Dans le cas d'une substitution, la mutuelle substituante doit être agréée en branche 2.

Pour s'inscrire, l'OC doit retourner au Fonds CMU-C la déclaration de participation avant le 1er août 2019.

Il n'est pas possible pour un OC de ne gérer que la Complémentaire santé solidaire sans participation financière ou que la Complémentaire santé solidaire avec participation financière (comme c'était le cas pour CMU-C et ACS). La Complémentaire santé solidaire constitue un seul dispositif. L'OC inscrit sur la liste gérera le dispositif dans son ensemble.

Comme aujourd’hui, l’engagement à la gestion de la Complémentaire santé solidaire est valable un an (exception faite pour la première période qui court sur 14 mois, du 1er novembre 2019 au 1er janvier 2021). L’inscription sur la liste est reconduite automatiquement chaque année, sauf si l’organisme demande son retrait en envoyant un courrier au Fonds CMU-C avant le 1er novembre. Dans ce cas, l’organisme n’est plus gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire à compter du 1er janvier suivant. Il n’est pas possible de se retirer de la liste en cours d’année.

  1. L'adhésion ou la souscription de la Complémentaire santé solidaire

Si le bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire sans participation financière désigne un OC comme gestionnaire, l'assurance maladie obligatoire lui transmettra un flux Noemie pour l'ouverture des droits. En parallèle, elle lui enverra le CERFA.

Si le bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière désigne un OC comme gestionnaire, l'assurance maladie obligatoire notifiera sa décision positive au bénéficiaire. Dans le même temps, elle transmettra à l'OC choisi le CERFA.
Sur la base de ce document, l'OC enverra sans délai au bénéficiaire un bulletin d'adhésion précisant : le montant annuel de la participation financière due pour chaque membre du foyer l'ayant choisi, les garanties prises en charge au titre de la Complémentaire santé solidaire, la durée du bénéfice du droit ainsi que les circonstances dans lesquelles il peut être mis fin à la prise en charge par la Complémentaire santé solidaire. Ce bulletin pourra être accompagné d'un contrat comportant des dispositions afférentes à des garanties facultatives , dans le cas, il indiquera le montant de cotisation supplémentaire associé à ces garanties.
Le modèle de bulletin d'adhésion est disponible dans l'espace réservé aux OC, dans la partie "documents de travail".
Le bénéficiaire aura ensuite trois mois, à compter de la date d'envoi du bulletin d'adhésion, pour retourner le document complété et signé ainsi que son moyen de paiement. Si celui-ci n'est pas un prélèvement bancaire, l'assuré devra envoyer avec son bulletin d'adhésion le montant dû au titre de la première échéance ainsi qu'une déclaration l'engageant à acquitter le montant des participations avec un unique mode de paiement. L'assurance maladie obligatoire présumera d’un respect du délai de trois mois contrôlé par l’OC au moment du flux d’activation du contrat.
Le droit sera ouvert au 1er jour du mois qui suit la réception du mode de paiement par l'organisme complémentaire. A réception du bulletin d'adhésion complété par l'assuré et du mode de paiement, l'OC envoie un flux à l'assurance maladie obligatoire, pour une ouverture des droits au 1er jour du mois suivant.

En cas de renouvellement, la même procédure doit être respectée.
A noter qu'il existe une dérogation permettant de pallier un envoi tardif du bulletin d'adhésion.
Lors d'une renouvellement d'une Complémentaire santé solidaire, si le bulletin d'adhésion complété est réceptionné par l'organisme complémentaire dans un délai inférieur à un mois après l'expiration du droit précédent, le droit prendra effet le premier jour du mois qui suit l'expiration du droit précédent. Cette dérogation permet d'éviter une rupture de droit.
En revanche, si le bulletin d'adhésion complété est reçu par l'organisme complémentaire dans un délai supérieur, le droit sera ouvert au 1er jour du mois qui suit la réception.
Attention : cette dérogation d'un mois ne s'applique pas pour les passages de l'ACS à la Complémentaire santé solidaire.

Le contrat de Complémentaire santé solidaire, d’une durée d’un an, doit s’inscrire dans une période de 18 mois à compter de la date de la décision mentionnée dans le courrier envoyé à l’OC avec le CERFA. Cette période doit permettre de prendre en compte les délais de réponse du bénéficiaire, les délais de gestion de l’OC et les incidents éventuels.

Le paiement des participations financières sera opéré chaque mois, à terme à échoir.
Dès réception du bulletin d'adhésion et du moyen de paiement, l'OC en informera sans délai l'assurance maladie obligatoire via un flux Noemie. Le droit du bénéficiaire sera ouvert au 1er jour du mois qui suit la date de réception par l'OC de ces éléments.

L’OC peut envoyer des bulletins d’adhésion et des mandats de prélèvement courant octobre, pour une ouverture effective des droits au 1er novembre 2019. Attention toutefois, aucun flux Complémentaire santé solidaire ne peut être reçu par les CPAM avant le 24 octobre 2019. Si un flux est envoyé avant cette date, il sera rejeté et perdu. Les flux envoyés à partir de cette date seront traités dans les temps pour qu’il y ait bien une ouverture des droits au 1er novembre.

Dès maintenant, si un bénéficiaire vous sollicite sur la base d’une attestation-chèque ACS valable qui lui a été délivrée avant le 1er novembre pour un droit prenant effet à compter du 1er novembre 2019, vous êtes tenu de lui proposer d’adhérer ou de souscrire à la Complémentaire santé solidaire. Son attestation-chèque ACS, à condition qu'elle soit valable, vaut en effet accord de droit pour la Complémentaire santé solidaire.

La CNAM a mis à disposition deux fiches de procédure dans votre espace réservé.
  1. Recouvrement d’une participation forfaitaire

Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire redevables de la participation financière, c'est-à-dire les personnes ayant des ressources situées entre les plafonds de la CMU-C actuelle et ces plafonds majorés de 35%, devront s’en acquitter auprès de l’organisme choisi comme gestionnaire (caisse d’assurance maladie ou organisme complémentaire)

La participation financière sera variable en fonction de l’âge. Le montant sera adapté pour les assurés relevant des régimes locaux d’Alsace-Moselle.

Pour accéder aux différents montants, cliquez ici. L'âge pris en compte est l'âge au 1er janvier de l'année d'attribution du droit par l'assurance maladie obligatoire (et non pas l'âge au 1er janvier de l'année d'ouverture du droit).

Des modalités existent en cas de non paiement. Elles seront prochainement précisées dans la FAQ.

  1. Nouvelles modalités de remboursement des dépenses par le Fonds CMU-C
  • Remboursement au réel

Le Fonds CMU-C remboursera les sommes correspondant à la prise en charge des dépenses de Complémentaire santé solidaire.

A compter du 1er novembre 2019, le remboursement se fera au réel (et non pas au réel dans la limite d’un plafond forfaitaire, comme c’est le cas pour la CMU-C actuelle).

  • Remboursement des frais de gestion pour la Complémentaire santé solidaire avec participation financière

Pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière, le Fonds CMU-C remboursera les dépenses de Complémentaire santé solidaire majorées d’un montant forfaitaire au titre des frais de gestion et minorées du montant des participations dues à l’OC.

Ce montant est fixé pour chaque bénéficiaire dont l'organisme gère la Complémentaire santé solidaire au dernier jour du trimestre civil. Le montant trimestriel est de : 8 euros pour les dépenses engagées en 2019 et en 2020, 7,5 pour les dépenses engagées en 2021 et 7 euros pour les dépenses engagées à compter du 1er janvier 2022.

  1. Nouvelles obligations vis-à-vis de l’URSSAF et du Fonds CMU-C

En application de l’article L. 862-7 du code de la sécurité sociale applicable au 1er novembre 2019, les organismes complémentaires :

  • communiqueront aux organismes chargés du recouvrement des cotisations du régime général les informations relatives aux cotisations émises, aux cotisations assujetties à la taxe mentionnée au même article L. 862-4 au titre des contrats conclus en application de l'article L. 911-1, au nombre de personnes couvertes ainsi que les éléments nécessaires à la détermination des informations mentionnées au III de l'article L. 862-4 ;
  • communiqueront au Fonds CMU-C les informations relatives aux bénéficiaires, aux participations versées par ces bénéficiaires en application du 2° de l'article L. 861-1, ainsi que l'état des dépenses et recettes relatives à la protection complémentaire mises en œuvre au titre du b de l'article L. 861-4.
  1. Evolution de la déclaration de la taxe de solidarité additionnelle (TSA)

Le formulaire de déclaration de la TSA sera actualisé pour tenir compte du nouveau dispositif. Le guide pratique de la TSA à compter du 4ème trimestre 2019 est en ligne sur le site de l'URSSAF.

Les participations financières pour la Complémentaire santé solidaire ne seront pas soumises à la TSA.

  1. Particularités pour les OC actuellement gestionnaires de la CMU-C ne s'inscrivant pas pour gérer le nouveau dispositif

Pour les OC actuellement gestionnaires de la CMU-C et ne s'inscrivant pas sur la liste des organismes habilités à gérer la Complémentaire santé solidaire qui entrera en vigueur le 1er novembre 2019, plus aucun demandeur du dispositif ne pourra les choisir comme organisme gestionnaire à compter de cette date.

En revanche, ils sont tenus d’accepter les bénéficiaires de la CMU-C jusqu’au 31 octobre 2019. Et les dépenses des bénéficiaires déjà présents au 1er novembre 2019 devront être prises en charge jusqu’à la fin du droit en cours. À l’issue de cette période, ces bénéficiaires auront à choisir un autre organisme gestionnaire.

  1. Particularités pour les OC actuellement gestionnaires de l'ACS ne s'inscrivant pas pour gérer le nouveau dispositif

A compter du 1er novembre 2019, aucun contrat ACS ne peut être souscrit ou renouvelé.

En revanche, les OC sont tenus d’accepter les bénéficiaires de l'ACS jusqu’au 31 octobre 2019.

Et pour les bénéficiaires ayant un contrat en cours au 1er novembre 2019, les OC devront continuer d’assurer l’ACS jusqu’à la fin du droit en cours.

Si un bénéficiaire le souhaite, il pourra basculer vers la Complémentaire santé solidaire dans un autre OC. À la demande du bénéficiaire de l’ACS, l’OC gestionnaire de l'ACS calculera la durée du droit ACS restant à courir. Il transmet au bénéficiaire une attestation de reliquat de droits comportant ces informations. Un modèle d’attestation dans l'espace réservé aux OC, dans la partie "documents de travail". Sur la base de cette information, le bénéficiaire pourra demander la Complémentaire santé solidaire auprès d'un autre OC ou auprès de la caisse d'assurance maladie, ainsi que la résiliation de son contrat ACS, sans frais ni pénalités. Le bénéfice de la Complémentaire santé solidaire sera alors ouvert par un autre OC au bénéficiaire pour la durée du droit restant à courir. L'organisme preneur informera l'OC cédant de la date d'ouverture du droit, afin que la résiliation intervienne le jour avant. Ainsi le bénéficiaire n'aura aucune rupture de droit.

Si un bénéficiaire transmet une attestation-chèque reçue avant l’entrée en vigueur du nouveau dispositif, en vue d’une ouverture ou d’un renouvellement de droit au 1er novembre 2019 ou plus tard, l'OC est invité à le réorienter vers un autre organisme complémentaire gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire (la liste sera disponible prochainement sur le site du Fonds CMU-C) ou vers sa caisse primaire d’assurance maladie.

  1. Particularités pour les OC proposant actuellement des contrats ACS et s'inscrivant pour la gestion du nouveau dispositif

A compter du 1er novembre 2019, aucun contrat ACS ne peut être souscrit ou renouvelé.

Pour les bénéficiaires ayant un contrat en cours au 1er novembre 2019, les OC devront continuer d’assurer l’ACS jusqu’à la fin du droit en cours.

Si un bénéficiaire le souhaite, il pourra basculer vers la Complémentaire santé solidaire, dans son OC. À la demande du bénéficiaire de l’ACS, l’OC calculera la durée du droit ACS restant à courir et le montant de la participation pour la Complémentaire santé solidaire dû pour la période correspondante. L’OC transmettra au bénéficiaire une attestation de reliquat de droits comportant ces informations. Un modèle d’attestation dans l'espace réservé aux OC, dans la partie "documents de travail". Il lui transmettra également le bulletin d'adhésion à la Complémentaire santé solidaire. Une fois que le bénéficiaire a renvoyé son bulletin d'adhésion et son mode de paiement, l'OC ouvre la Complémentaire santé solidaire au 1er jour du mois suivant, pour la durée du droit restant à courir.

En cas de bascule d'un contrat ACS vers un contrat Complémentaire santé solidaire, le reliquat du chèque ACS ne s'impute pas sur les participations financières de la CMU-C. En basculant vers la Complémentaire santé solidaire, le bénéficiaire change de dispositif. Les modalités du nouveau dispositif s’appliquent, sans lien avec l’ACS.

S’agissant de la déclaration de TSA, le formulaire sera adapté pour permettre de déclarer à la fois des dépenses de la Complémentaire santé solidaire et le crédit d’impôt rattaché à l’ACS.

Dans le cas où l'assuré bascule de manière anticipée de l’ACS vers la Complémentaire santé solidaire et où, à échéance du droit, il obtient un accord de droit à la Complémentaire santé solidaire : la Complémentaire santé solidaire ne peut pas être fermée en milieu de mois. Au moment de la bascule anticipée, quand l’OC ouvre la Complémentaire santé solidaire pour la durée du droit qui reste à courir, il doit indiquer une fin de contrat en fin de mois (étant entendu que la Complémentaire santé solidaire est toujours ouverte au 1er jour du mois, même dans le cas d'une bascule anticipée).

Exemple : l’assuré a un droit ACS jusqu’au 15 janvier. Au 1er décembre, il bascule à la Complémentaire santé solidaire. L’OC, dans le flux de l’ouverture de la Complémentaire santé solidaire, doit indiquer une fin de Complémentaire santé solidaire au 31 décembre 2019. Le nouveau droit sera ouvert le 1er janvier (sous réserve que la demande de renouvellement ait été faite et que le bulletin d’adhésion et le mode de paiement aient été reçus). Il est donc important d'inciter les assurés à faire leur demande de droit assez en amont.

 

  1. Le contrat de sortie

Les contrats de sortie peuvent être proposés jusqu'à fin 2019 dans leurs modalités actuelles, par les organismes auprès duquel les bénéficiaires arrivant en fin de droit ont souscrit la CMU-C ou leur contrat ACS. Et ce même si ces organismes ne se sont pas inscrits pour gérer le nouveau dispositif.

Le dispositif du contrat de sortie devrait être actualisé à compter du 1er janvier 2020.

  1. Textes de référence
  • Article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
  • Arrêté du 2 avril 2019 modifiant l’arrêté du 20 octobre 2010 fixant le modèle de la déclaration de participation à la protection complémentaire en matière de santé
  • Décret n° 2019-621 du 21 juin 2019 relatif à la protection complémentaire en matière de santé prévue à l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale
  • Décret n°2019-623 du 21 juin 2019 relatif aux modalités de remboursement des dépenses engagées par les organismes gestionnaires pour la mise en oeuvre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale
  • Arrêté du 21 juin 2019 fixant les montants de la participation financière à la protection complémentaire en matière de santé et la majoration applicable aux organismes complémentaires au titre des frais de gestion
  • Circulaire CIR-30/2019 relative à la présentation de la réforme sur la Complémentaire santé solidaire
 
 
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